一、湖南省城镇职工基本医疗保险异地就医的突出问题

　　（一）基金压力大

　　目前，全省医保基金当期亏损严重，上解资金难以按时到位，有的甚至无钱可解。2015年全省出现当期亏损的统筹区有40个, 统筹基金累计结余出现赤字的21个，赤字规模扩大到22915万元。异地就医结算资金形成了就医地定点医院、就医地医保经办机构（主要是省级）和参保地医保经办机构之间的“三角债”，并且随着异地就医人数不断扩大，“三角债”的雪球越滚越大，截止今年5月底，市（州）拖欠应清算费用总计6.31亿元，导致经办机构基金垫付压力巨大，医院也举步维艰，甚至开始拒收联网结算患者。

　　（二）监管困难多

　　由于在不同统筹地区，医疗机构的发票、病历资料等报销凭证规格不一，鉴别难度很大；对参保人的身份认定松紧不一；过度医疗，违规开药等行为屡禁不止；医疗保险信息系统没有全国联网，信息不能共享；医疗保险经办机构人手不足，力量单薄，监管合力难以形成，导致异地就医医疗费用及医疗行为监管困难重重。

　　（三）异地就医报销比例低

　　全省联网结算数据显示异地就医联网结算患者住院报销比例为55.88%，和本地就医相比待遇差距较大，两者平均差值为22.4%，最多待遇差距超过了30%。

　　（四）联网医院少

　　省内异地就医联网结算，最基本的条件就是要求全省所有统筹区医保定点医院全部开通异地就医联网结算网络系统。但是，目前我省开通异地就医联网结算定点医院仅95家（三级医院63家），其中长沙41家，主要是解决外地到长沙的异地转诊病人问题，而异地安置退休人员就医亟需的一二级医院仅有32家。中小医院因为异地就医业务少，且开通业务需要加收系统接口开发费和软件费，所以开通异地就医联网结算的医院不多，影响了异地就医实时结算的全面实现。

　　二、思考与建议

　　（一）构建统一政策体系，力争本地、异地就医同政策

　　一是构建统一制度体系。保证统筹区域内主要政策、管理制度、支付标准、运行机制的统一，消除参保人员转移流动时的医保政策障碍，争取本地和异地就医能够执行同一政策。

　　二是规范业务标准体系。建立参保人员异地就医信息库，统一全省药品、诊疗、材料和服务设施目录标准化数据库结构、项目名称、编码和医保对照等级，规范目录对照方式和原则，实现全省异地就医结算项目标准化，数据库项目编码标准化，确保广大参保人员异地就医的便捷和公平享受医疗待遇。

　　（二）建设医疗监管体系，力争本地、异地就医同监管

　　一是建立全省统一的医疗保险信息系统，畅通网络，信息对接，标准一致，数据共享。

　　二是建立和完善协作监管机制。出台异地联网结算住院监管办法，明确参保地和就医地医保职责、费用负担、纠纷调查处理机制等。同时加强监管力量，在全省建立统一的医疗费用监督管理机构和专家审核库，每年不定期的组织专家对异地联网结算的医疗费用进行抽查，并将抽查结果向全省通报。

　　三是建立全省统一的监管标准。主要包括监测标准、考核标准、工具标准、程序标准和处罚标准等方面。

　　四是推广和完善医保智能监控。通过软件实时监督定点医疗机构医疗服务行为，筛查可能出现的违规行为，提高基金的使用效率，防止基金流失。

　　（三）提高异地报销比例，力争本地、异地就医同待遇

　　在分类管理异地就医行为，方便劳动力合理流动和加大分级诊疗执行力度，合理分流异地就医人员的大原则下，一是对因工作单位变动，或当地医疗资源不足而转外就医造成的异地就医行为，实行与参保地相同的医保政策，同门槛、同比例、同限额，三个目录实行就高不就低原则，就医地高于参保地的，按就医地目录执行。二是对在本地就医能满足参保人员医疗需求，而参保人员强烈要求赴统筹区外进行疾病诊治的，实行有差别的医保政策和管理控制措施。三是对跨省异地安置退休人员的异地就医，原则上可执行居住地的“三个目录”。

　　（四）完善财政协调机制，力争本地、异地就医同支付

　　除了建立省级风险调剂金制度外，一是要建立省级结算中心和调剂金专款专户，形成全省联动机制，实现医疗保险的风险共担。二是省、市、县各级经办机构要加强与财政的协调，建立风险调剂金上解长效机制，从制度上加以保证，纵向、横向共同发力，保证风险调剂金的上解，使异地就医结算资金流顺畅。

　　（五）提升医保统筹层次，减少省内异地就医人数

　　目前，我省的城镇职工医疗保险主要是县市级统筹，即使在同一地区就医，只要涉及跨统筹地区就需要办理异地就医手续。因此，提高统筹层次，无疑能够在很大程度上减少异地就医人数。解决当前异地就医问题最直接、最现实、最有效的办法就是提高医疗保险的统筹层次。第一步是要推进基本医疗保险市级统筹，实现市域范围内医疗费用直接结算。第二，对已经实现城乡基本医疗保险整合的地区，要同步推动城乡居民医保实现市级统筹。第三，在市级统筹的基础上将统筹层次提高到省级，为将来的城镇职工基本医疗保险的全国联网奠定基础。

　　（六）加强顶层设计，构建国家级跨省异地就医结算平台

　　目前，最需要异地就医的医疗费用直接结算的主要人群是广大异地安置的退休人员。他们普遍年龄偏大，疾病多发，有的需要长期住院治疗，个人垫付医疗费用高且负担重，加上行动不方便，要经常往返于参保地和就医地十分困难。异地就医报销时的“跑腿”和“垫资”问题在这部分人群中体现最明显。在当前还没有建立全国统一的医保结算标准，医疗保险信息系统还不完善等情况下，为了解决异地安置的退休人员跨省直接结算的问题，必须处理好以下三个方面的问题。第一是要尽快建立国家统一的参保人员医疗保险基本信息标准规则，建立国家级的医疗保险信息平台，完善省级异地就医结算系统，真正实现广大参保人员基本信息共享，这是解决异地就医问题的技术基础。第二是必须建立国家层面的异地就医协调机构，建立异地就医结算的长效机制，这是解决异地就医问题的政策基础。第三是必须建立国家级的基金调济平台，充分发挥基金的共济能力，这是解决异地就医问题的财政基础。